Che cosa è meglio scegliere per curare un malessere mentale? Gli ultimi studi orientano verso la psicoterapia, eventualmente associata a una terapia farmacologica.
Una persona su cinque. Sarebbero diversi milioni gli italiani che, secondo uno studio promosso dall’OMS, hanno sofferto nel corso della vita di un malessere di origine mentale. Tra i più frequenti: la depressione (una persona su dieci), le fobie, il disturbo da stress post-traumatico, l’ansia, gli attacchi panico. Ma se negli ultimi quarant’anni è prevalsa l’idea che alla base di questi disturbi ci fossero squilibri chimici del cervello – e che quindi la cura migliore fosse la terapia farmacologica – da qualche anno a questa parte questa teoria è diventata meno convincente. Mentre le ricerche che danno valore ai risultati della psicoterapia – cioè a una cura basata sulla relazione, tra paziente e terapeuta – aumentano.
Marcia Angell
La crisi della psichiatria. Ad assestare un duro colpo alla psichiatria è stata tra gli altri, nel 2011, Marcia Angell, personaggio autorevolissimo in campo scientifico (ha diretto il New England Journal of Medicine, la più importante rivista medica al mondo), che ha sentenziato: “Gli psichiatri, suggestionati dall’idea che l’unica strategia possibile per curare le malattie mentali fosse quella dei farmaci, si sono spesso fatti manipolare dalle case farmaceutiche, restando ciechi sugli effetti collaterali e cullandosi nell’illusione che le neuroscienze avrebbero dato presto tutte le risposte ai misteri della mente; purtroppo non è stato così”.
La sua non è semplicemente un’opinione. A darle man forte è l’imponente metanalisi dello psicologo inglese Irving Kirsch che, mettendo insieme i dati degli studi clinici più seri sull’efficacia degli antidepressivi (che, ricordiamolo, sono tra i farmaci più prescritti al mondo), ha ottenuto un verdetto sorprendente: gli effetti dei farmaci sono minimi, quasi trascurabili. Per l’esattezza, su 100 persone che stanno meglio assumendo antidepressivi, solo 18 migliorano grazie ai farmaci, tutti gli altri migliorano grazie al cosiddetto “effetto placebo”, ovvero grazie a qualcos’altro che nulla ha a che vedere con i farmaci.
Benvenuto placebo. Ma che cos’è questo “qualcos’altro“? Secondo molti è soprattutto il rapporto che si stabilisce tra il paziente e il curante. Ecco perché oggi si ritiene che la strategia migliore per curare i disturbi mentali sia quella di affiancare all’eventuale cura farmacologica una psicoterapia. “Del resto la psicoterapia è la disciplina che ha cercato di studiare, scomporre e utilizzare al meglio l’onnipresente effetto placebo” osserva lo psichiatra Paolo Migone, direttore della rivista Psicoterapia e scienze umane. “Visto che l’effetto placebo esiste sempre, e lo sanno bene anche i farmacologi più convinti, tanto vale capirne la natura e usarlo consapevolmente”. Si potrebbe dire, con lo psicoanalista ungherese Michael Balint, che “lo psicoterapeuta somministra se stesso come farmaco”. Un concetto che non ha solo il sapore della metafora: nel 1998 il premio nobel Eric Kandel ha dimostrato che l’intervento psicologico può provocare modificazioni biologiche. E in anni più recenti lo scienziato americano Stephen Porges, ideatore della teoria polivagale, ha tentato di spiegare in che modo: un ruolo fondamentale lo giocherebbe il sistema nervoso autonomo, attraverso le fibre mielinizzate del nervo vago.
Sigmund Freud
Del resto, l’importanza del rapporto interpersonale l’aveva già ben compresa Sigmund Freud, il fondatore della psicoanalisi. Freud era partito utilizzando l’ipnosi, per poi spostarsi progressivamente verso tecniche meno dirette e influenzanti, con lo scopo di far emergere le ragioni vere di disturbi che non avevano cause organiche apparenti. Da Freud in poi di passi in quella direzione ne sono stati fatti parecchi, e con risultati sempre più convincenti. Al punto che, sostiene Migone “gli psichiatri che curano un disturbo mentale solo con i farmaci hanno un atteggiamento antiscientifico”.
Ma qui la situazione si complica. E non solo perché la psicoterapia è lunga (almeno qualche mese, spesso qualche anno), impegnativa (in genere una seduta alla settimana) e costosa (quasi mai è passata dal Servizio sanitario nazionale). Ma perché al momento non esiste “una psicoterapia”. Esistono innumerevoli psicoterapie, con approcci anche molto diversi tra loro.
Il DSM-5 (il manuale diagnostico degli psichiatri).
Prescientifica. Il problema di fondo è che nella psicoterapia, così come nella cura farmacologica, ci sono ancora troppe cose poco chiare. “La cura della mente, rispetto a quella del corpo, è una scienza giovane, ha poco più di un secolo: si potrebbe dire che si trova in una fase prescientifica” spiega Migone. Non solo non c’è accordo sulle cure, ma nemmeno sulle diagnosi. Il DSM (il manuale diagnostico degli psichiatri) ha cercato di risolvere questo problema elencando i sintomi e i nomi dei vari quadri clinici, ma tutto quello che finora si è ottenuto è un aumento dell’attendibilità della diagnosi (è cioè diventato più probabile che due curanti, di fronte alla medesima persona, pongano la stessa diagnosi) ma non la sua validità. E questo perché dare un nome a un insieme di sintomi (per esempio “depressione” o “deficit dell’attenzione”) non ci dice nulla della natura della malattia. “Non solo: non è nemmeno detto che i sintomi siano sempre patologici” avverte Migone. “In medicina lo sappiamo bene: la febbre o la tosse, per esempio, sono spesso le armi adottate dal nostro organismo per combattere i microbi, eliminarle con un antipiretico o con un antitosse può quindi aggravare la situazione. Allo stesso modo non è detto che disturbi come la depressione o l’ansia vadano sempre contrastati: prima sarebbe meglio comprendere perché ci sono”.
Più arte che scienza. Queste lacune hanno impedito, finora, di elaborare un modello teorico condiviso sul funzionamento della mente e sulle cause dei disturbi psicologici. E rendono difficile confrontare le tecniche e i differenti orientamenti psicoterapeutici secondo le regole della scienza per stabilire se un approccio funzioni meglio di un altro. Ma gli studi non mancano e sembrano orientare, al momento, per un verdetto di parità: nel 2012 l’American Psychological Association ha affermato che psicoterapie diverse, purché valide e consolidate, mostrano un’efficacia sostanzialmente equivalente (è il famoso “verdetto del dodo”: tutti hanno vinto e tutti devono vincere un premio).
Ma oggi c’è qualcosa di più: i vari “saperi” portati avanti dai vari orientamenti psicoterapeutici si vanno sempre più avvicinando. “Oggi stiamo notando un progressivo avvicinamento anche tra approcci storicamente molto lontani, come quello psicodinamico e quello cognitivo-comportamentale” osserva Vittorio Lingiardi, professore di Psicologia dinamica all’Università La Sapienza di Roma. “In una nostra ricerca abbiamo selezionato un gruppo di terapeuti cognitivisti e psicodinamici particolarmente bravi e abbiamo analizzato i trascritti delle loro sedute: è emerso che si comportavano in modo sorprendentemente simile”. In altre parole, se un terapeuta è bravo, non segue in modo pedissequo i dettami della sua scuola di appartenenza, ma amplia le proprie conoscenze con quelle di altri indirizzi e, quando lavora, si lascia guidare soprattutto dall’intuizione, che deriva da fattori personali e umani oltre che dalle conoscenze teoriche e tecniche. Non usa le stesse opzioni in modo indiscriminato per tutte le situazioni, ma lascia che sia il paziente a “condurre il gioco”, cioè ad arrivare, nei tempi e nei modi che preferisce, alla scoperta dei suoi problemi e alla loro soluzione.
La scelta del terapeuta. Già, ma come si riconosce un bravo terapeuta? “Il problema non è semplice, soprattutto quando non si va in terapia per patologie psichiatriche gravi, per le quali esistono protocolli convalidati, ma per uno di quei disturbi che rientrano nel campo della normalità, cioè che apparentemente non modificano l’andamento della vita di tutti i giorni ma causano comunque notevole sofferenza psicologica e relazionale” avverte Lingiardi. In casi come questi di solito ci si fa consigliare da un amico o un conoscente che ha già avuto un’esperienza di psicoterapia. Oppure si cerca su internet e ci si fa ispirare. Il che può anche essere un buon primo passo, ma come capire poi che il terapeuta è quello giusto? “Un primo criterio potrebbe essere quello di escludere chi si fa pagare troppo o chi fa proposte non ‘in regola’” avverte Migone. “Una singola seduta dovrebbe costare tra le 50 e le 100 euro,”. Se non si hanno grandi disponibilità economiche è possibile optare per una psicoterapia di gruppo, che ha costi inferiori, oppure – soprattutto in caso di problemi gravi e invalidanti come attacchi di panico o un disturbo ossessivo compulsivo – scegliere una delle cosiddette “psicoterapie brevi”, che in poche sedute possono aiutare a sbloccare i sintomi (ma che difficilmente, tuttavia, vanno a fondo del problema, e mettono quindi a rischio di ricadute).
Chiedere senza timori. E’ opportuno inoltre farsi un’idea dell’orientamento teorico e del modo di lavorare del terapeuta, facendo domande dirette, senza avere timore di chiedere chiarimenti se le risposte risultano oscure. “Meglio diffidare di quei terapeuti troppo identificati con un particolare brand, che sembrano sapere già come curare una persona prima di ascoltarla. Ma anche l’opposto può non andare bene: l’eclettico che pesca un po’ dappertutto rischia di non avere le idee chiare su quello che sta facendo” avverte Migone. In generale un buon terapeuta è sempre disposto all’ascolto e non offre mai la propria interpretazione dei disturbi come l’unica possibile, poiché la verità su se stesso la conosce solo il paziente. E’ anche importante sapere che gli psicoterapeuti non sono infallibili: possono sbagliare, né bisogna avere timore di farlo loro notare, poiché un buon terapeuta non teme le critiche e sa anzi utilizzare i propri errori per comprendere meglio la persona e dare la giusta direzione alla terapia.
Ma soprattutto è importante stare bene col terapeuta fin dalla prima seduta: molti studi dimostrano che l’alleanza terapeutica è il fattore più importante per il buon esito della terapia. Una buona relazione permette anche di gestire i momenti in cui si sta male, magari peggio di quando la terapia è cominciata, che non sono insoliti e che non devono spaventare: possono segnalare una fase chiave della terapia, quella in cui ci si dà il permesso di fare venire a galla ed esplorare gli aspetti più negativi e difficoltosi di sé.
Infine: un buon terapeuta non attribuirà mai a se stesso il miglioramento o la guarigione del paziente. E questo perché la buona riuscita di una terapia dipende anche e soprattutto dalla capacità della persona di mettersi in gioco. Il merito è quindi sempre di entrambi.
(Articolo pubblicato su Focus Extra 66, primavera 2015)